گواتر ندولر یا گره دار (Modular Goiter)
اکر قسمتی از تیروئید بزرگ شود و به صورت یک توده متمایز در آید به آن گواتر گره دار یا جدوار (Nodulur Goiter) گفته می شود. اگر تعداد غده یا گره بیش از یک عدد باشد آنگاه گواتر گره دار یا مولتی ندولر (Multinodular Goiter) خوانده خواهد شد. بر حسب اینکه هورمونهای تیروئید در این موارد طبیعی یا افزایش یافته باشند هر یک از آنها به ترتیب به دو نوع سمی و غیر سمی تقسیم می شوند.
طبق بررسی‌های انجام شده در آمریکا هر ساله ۱ تا ۲% افراد جامعه موارد جدید گواتر ندولر (یا مولتی ندولر) دیده می شود و سن شایع آن بین ۴۰ تا ۵۰ سالگی است.
تا چند سال پیش به تفکیک و افتراق گواتر ندولر و مولتی ندولر از یکدیگر تاکید می شد. اما مطالعات جدید نشان داده اند که ماهیت و سیر آن دو تقریبا یکسان است و عامل اکثر آنها، تحریک طولانی مدت غده ی تیروئید بوسیله هورمون TSH است. به همین دلیل گواتر ساده ی درمان نشده یا کمبود خفیف ید در بروز این نوع بیماری نقش اصلی را ایفا می کند.
آیا از روی گردن (تیروئید) می توان گواتر ندولر را از گواتر مولتی ندولر افتراق داد؟
خیر. اگرچه در اکثر موارد ظاهر تیروئید گواه بر وجود یک یا چند غده را می دهد ولی تشخیص اولیه به کمک معاینه توسط پزشک داده میشود. از طرفی در یک مطالعه دیده شده است که از بین افرادی که یا معاینه تشخیص گواتر ندولر داده شده بود، حدود ۵۰% دارای چندین ندول بوده اند (تشخیص بوسیله سونوگرافی).
اهمیت گواتر ندولر در چیست؟
بجز مسئله زیبایی، اثرات فشاری و گاهی درد (بدلیل خونریزی در داخل غده)، اهمیت گواتر ندولر در احتمال وجود پرکاری تیروئید (۱%) و بروز سرطان تیروئید (نادر) است. به همین دلیل این گروه از بیماران بایستی تحت بررسی‌های کامل قرار گیرند.
گواتر مولتی ندولر
گواتر ندولر
بیماران با گواتر ندولر به چه بررسی و آزمایشاتی نیاز دارند؟
در تمامی بیماران با گواتر ندولر باید در اولین قدم آزمایش TSH انجام شود. اگر مقدار TSH طبیعی باشد، قدم بعدی برحسب مورد (با نظر پزشک معالج) اسکن تیروئید، نمونه برداری از غده با سر سوزن (FNA)، و یا سونوگرافی تیروئید می باشد. اما اگر TSH کاهش یافته باشد با اندازه گیری T4 و T3 اقدام به اسکن تیروئید می شود.
نمونه برداری از تیروئید با سر سوزن (FNA)
یکی از بهترین روشهای بررسی گواتر ندولر (چه منفرد و چه متعدد) نمونه برداری با سر سوزن ( fine-needle aspirationباختصار FNA، بخوانید اف.ان.ای.) است. در این روش ساده ولی حساس با یک سر سوزن ظریف متصل به سرنگ مقداری سلول و یا مایع از ندول (ها) کشیده میشود و یه آزمایشگاه (پاتولوژی) فرستاده میشود. اگر نتیجه پاتولوژی نمایانگر وجود سلولهای سرطانی باشد، آنگاه جراحی و برداشتن تیروئید انجام خواهد شد و در غیر اینصورت با یا بدون تجویز دارو فرد تحت معالجه یا پيگرد قرار می‌گیرد. این آزمایش (FNA) در کلینیک یا مطب و به طور سرپایی انجام شده و درد چندانی ندارد و فقط ممکن است برای یکی دو روز ناحیه و اطراف ورود سر سوزن کمی کبود شود. پس از نمونه برداری ممکن است کمپرس سرد خشک در محل برای ۱۵ تا ۶۰ دقیقه بکار برده شود و سپس به منزل فرستاده شوید.
نحوه ی نمونه برداری از تیروئید با سر سوزن ظریف (FNA)
نکته: در مورد انجام FNAدر بیماران گواتر مولتی ندولر اختلاف نظر وجود دارد. اما در کل، بهتر است در افراد با گواتر مولتی ندولر نیز که سنی کمتر از ۲۰ سال یا بیش از ۶۰ سال دارند، یا در مردان و یا وجود سابقه سرطان تیروئید در خانوادهFNA انجام شود.
اسکن تیروئید
این آزمایش در مواردی که مدول همراه با پرکاری تیروئید باشد، استفاده میشود. در این آزمایش نیم ساعت پس از تزریق وريدي یک ماده ی رادیواکتیو (تکنزيوم یا ید رادیواکتیو) از تیروئید توسط دستگاه های حساس به مواد رادیواکتیو عکس برداری می شود. اگر برداشت ماده ی رادیواکتیو در سراسر غده ی تیروئید یکنواخت باشد با آن ندول گرم (Warm Nodule) و اگر در قسمتی برداشت ماده کم شده باشد با آن ندول سرد (Cold Nodule) گفته میشود. اگر برداشت ماده رادیواکتیو توسط ناحیه‌ای زیادتر از بقیه بافت تیروئید باشد به آن ندولر داغ (Hot Nodule) گفته میشود. نحوه برخورد با ندول سرد و گرم یکسان می باشد. بدلیل خطر وجود سرطان (هر چند کم) ندول سرد باید توسط FNA مورد ارزیابی قرار گیرد.
درمان گواتر ندولر
درمان گواتر ندولر بر حسب منفرد یا متعدد بودن و سمی (پرکاری تیروئید) یا غیر سمی بودن متفاوت است:
الف) درمان گواتر ندولر (منفرد)
در این حالت اگر پرکاری تیروئید وجود داشته باشد و ندول داغ (Hot) باشد، درمان با ید رادیواکتیو انجام میشود، اما اگر ندول سرد ( ویا گرم) باشد آنگاه برحسب نتیجه نمونه برداری اقدام می شود.
اگر در آزمایش FNA سلولهای سرطانی وجود داشته یا مشکوک باشد آنگاه بیمار تحت عمل جراحی قرار گرفته و قسمت اعظم یا تمامی تیروئید با جراحی خارج میشود. در سایر حالات بیمار یا تحت نظر قرار گرفته و هر ۶ ماه تا یکسال معاینه میشود و یا اینکه درمان با هورمون تیروئید انجام میشود.
ب) درمان گواتر مولتی ندولر
در این حالت اگر پرکاری تیروئید وجود داشته باشد برحسب مورد درمان با ید رادیواکتیو یا برداشتن ندولها به طریق جراحی صورت می‌گیرد. اگر پرکاری وجود نداشته باشد، برحسب نتیجه FNA درمان متفاوت است: اگر در FNA سلولهای سرطانی یافت شود جراحی، درمان انتخابي خواهد بود. اگر بدخیمی وجود نداشته باشد برحسب اندازه گواتر و وضعیت بیمار درمان متفاوت است. اگر اندازه ی ندولها کوچک باشد و علایمی وجود نداشته باشد مراجعه سالانه به پزشک و اندازه گیری TSH کافي. است. اما اگر اثرات فشاری یا زیبایی ظاهری مسئله ساز باشد آنگاه برحسب تحمل و وضعیت بیمار ممکن است جراحی یا درمان با ید رادیواکتیو به عمل آید.
نکته: ید رادیواکتیو تا ۶۰-۵۰ درصد اندازه ی تیروئید (ندولها) را کوچک می کند.
ید رادیواکتیو (Radioiodine): سلولهایی که فعالیت و سرعت تکثیري بیشتری دارند، در برابر اثرات تخریبی مواد رادیواکتیو حساس ترند و چون قسمت اعظم ید توسط تیروئید برداشت میشود، لذا ندول (ها) به مرور کوچک می شوند. در این روش به بیمار یکبار داروی ید رادیواکتیو داده میشود.
توجه: بدلیل خطر بروز پرکاری تیروئید یا سرطان، تمامی موارد ندولهاي تیروئید باید مورد بررسی قرار گیرند و در صورت لزوم درمان شوند.
نکته: در مواردی که سرطان در کار نیست مقدار ید رادیواکتیو کمتر از ۳۰ میلی کوری بوده و در این حالت خطر تابش اشعه به دیگران وجود ندارد و نیازی نیست که فرد تحت درمان در بیمارستان بستری شود.