پس از کشف ویروس هپاتیت «آ» و «بی» در دهه 1970، محققین سالها بر روی علت بروز سایر انواع هپاتیت های ویروسی که عامل بیماری آنها دو ویروس شناخته شده ی «بی» و «آ» نبودند، کار می کردند. اولین مرتبه در سال 1989 آقای Michel Houghton و همکارانش با استفاده از روش های نوین بیولوژیک مولکولی با جداسازی ویروس هپاتیت «سی»، تحولی فوق العاده در علم بیماری های کبدی ایجاد نمودند.
یکی دیگر از انواع هپاتیت های شناخته شده، بیماری هپاتیت «سی» می باشد. عامل ایجاد این بیماری، ویروس هپاتیت «سی» است. این بیماری به طور عمده از طریق خون منتقل می شود.از آنجایی که این ویروس به راحتی توسط سیستم ایمنی بدن میزبان از بین نمی رود لذا ابتلا به ویروس هپاتیت «سی» موجب بروز عفونت ماندگار در بدن می شود.
شیوع هپاتیت «سی»
سالیانه حدود 170 هزار مورد آلودگی جدید به این ویروس شناسایی می شود. 8 تا 10 هزار مورد مرگ و میر در سال ناشی از بیماری کبدی در اثر هپاتیت «سی» می باشد. امروزه هپاتیت «سی» مهم ترین دلیل جهت انجام پیوند کبد در آمریکا است. بیماری هپاتیت «سی» در اروپای شرقی و آفریقا شایعتر از آمریکا است. در مصر 15 تا 20 درصد مردان به هپاتیت «سی»مبتلا هستند. آمار دقیقی از میزان ابتلا در کشور ما وجود ندارد.
برخی محققین منشاء ویروس هپاتیت «سی» را آسیای دور می دانند. تعداد زیادی از مردم در طی جنگ جهانی دچار این بیماری شده اند. گونه های یافت شده ویروس در تایلند نشان داده که ویروس برای مدت مدیدی در آسیا در حال تغییر شکل بوده است. عقیده بر این است که مردانی که در آسیای دور در دوران جنگ به دلایل مختلف به آن آلوده شده اند پس از بازگشت به خانه عامل انتقال و گسترش آن در بین اعضای خانواده بودند.
میزان شیوع هپاتیت «سی» در سطح جهان به درستی مشخص نیست. علت این امر آن است که بیشتر مبتلایات هیچگونه علایمی را در هنگام ابتلا نداشته و ندانسته سایر افراد را آلوده می کنند. سازمان بهداشت جهانی میزان ابتلا به هپاتیت «سی» را در میان جمعیت جهان 3% تخمین می زند. این امر به آن معنا است که 200 میلیون نفر مبتلا به فرم مزمن بیماری هستند.
هپاتیت «سی» نسبت به ویروس ایدز آلوده کننده تر است (سریعتر منتقل می شود) ولی نسبت به ویروس هپاتیت «بی» به میزان کمتر آلوده می کند. بیشتر افراد مبتلا به هپاتیت «بی» بهبود می یابند و فقط 10% مبتلایان به هپاتیت «بی»از تخریب طولانی مدت کبد رنج می برند. درحالی که 80% مبتلایان به هپاتیت «سی» دچار عفونت مزمن می شوند. با وجودی که سالها طول می کشد تا تخریب بافت کبدی ایجاد شود، بیشتر مبتلایان دچار آسیب های ناچیز کبدی می شوند ولی حدود 25% مبتلایان به سوی بیماری مزمن و جدی کبدی پیشرفت می نمایند.
عامل بیماری
ویروس هپاتیت «سی» یک ویروس از گروه فلاوید و ویروس ها است. ویروس هپاتیت «سی» یک ویروس تک رشته ای پوشش دار بوده که اندازه آن حدود 50 تا 60 نانومتر است. ویروس هپاتیت «سی» در سلول های کبدی تکثیر و به آنها آسیب می رساند. هپاتیت «سی» یک ویروس قابل انتقال از راه خون است. ویروس هپاتیت «سی» در سال 1989 شناسایی شده و در سال 1990 آزمایش خون جهت بررسی آنتی بادی ضد هپاتیت «سی» معرفی گردید.
محققین اعتقاد دارند که ویروس هپاتیت «سی» گونه های متعددی دارد و به دلیل تنوع ژنتیکی، ویروس می تواند از حفاظ سیستم ایمنی میزبان عبور کند و عفونتی مزمن را ایجاد نماید. براساس مطالعات ژنتیکی، ویروس دارای 6 گونه و تعدادی زیر گونه است.
تنوع جغرافیایی قابل ملاحظه ای در شیوع گونه های مختلف وجود دارد. علت تنوع گونه ها، ناشی از میزان بالای جهش در این ویروس است. به دلیل این که ایمنی پایداری علیه عفونت هپاتیت «سی» ایجاد نمی شود، امکان ابتلای مجدد وجود دارد.
راههای انتقال
مهم ترین راههای انتقال ویروس هپاتیت «سی» عبارتند از:
– انتقال از راه تزریق خون آلوده
– انتقال در بین معتادین به مواد مخدر تزریقی
– انتقال از طریق خالکوبی، تاتوینگ و …
– انتقال از ره تماس جنسی در خارج از چارچوب خانواده
1) انتقال از راه خون آلوده: یکی از راههای انتقال ویروس هپاتیت «سی» تماس با خون آلوده است. ویروس هپاتیت «سی» در محیط خارج از بدن و درون خون خشک شده تا سه ماه زنده می ماند ولی با جوشاندن در 100 درجه سانتی گراد و به مدت 5 دقیقه از بین می رود. ویروس هپاتیت «سی» یکی از ویروس های منتقله از راه خون است و تا قبل از معرفی آزمون های شناسایی این ویروس (HCV Ab)، مهم ترین راه انتقال این بیماری تزریق خون بوده است. این بیماری در کسانی که به طور مرتب از خون و فرآورده های خونی استفاده می کنند مانند بیماران مبتلا به هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی، شیوع بیشتری دارد. این موضوع نشانگر اهمیت خون و فرآورده های خونی آلوده در انتقال این بیماری است.
با شناسایی خون های آلوده به ویروس هپاتیت «سی» و معدوم کردن آنها خطر انتقال این بیماری کاهش یافته است.
علم پزشکی در مسیر پیشرفت خود و در جهت سالم سازی خون های مصرفی راههای جدیدی را کشف نموده است. مثلا پس از استفاده از آزمون HBsAg (جهت تشخیص هپاتیت «بی») در سال 1970 میلادی و غربالگری همه ی خون های اهدایی از نظر هپاتیت «بی» و معدوم کردن خون های آلوده، شیوع هپاتیت به دنبال تزریق خون به طور جدی کاهش یافته است. برای درک بیشتر به مثال دیگری متوسل شویم. با کشف ویروس ایدز (HIV) در طی 1980 و استفاده از روش های کشف این بیماری در جهت سالم سازی خون های اهدایی قدم دیگری نیز برداشته شد. با کشف ویروس هپاتیت «سی» در 1990 و استفاده از آزمون (HCV Ab) در شناسایی خون های آلوده به این ویروس و معدوم کردن خون های آلوده (در سال 1992) خطر انتقال هپاتیت و عوامل عفونی از طریق تزریق خون کاهش بیشتری پیدا کرد. اما خطر عمده، اهداء کنندگانی هستند که ویروس هپاتیت «سی» در بدنشان وجود دارد ولی آنتی بادی علیه این ویروس (جهت شناسایی توسط آزمون هپاتیت «سی» هنوز در بدنشان مثبت نشده است و تزریق خون آنان به دیگران می تواند مشکل ساز باشد).
با افزایش دقت و حساسیت آزمون های تشخیصی ویروس هپاتیت «سی» به سالم بودن خون و فرآورده ای آن بیشتر می توان اعتماد کرد.
آیا امروزه هپاتیت «سی» از تزریق خون و محصولات خونی منتقل می شود؟
قبل از بررسی خون ها از نظر هپاتیت «سی» در سال 1992، در کشورهای پیشرفته و در سال 1375 – 1374 در ایران، شایع ترین راه انتقال مصرف خون و فرآورده های آن بوده است. هپاتیت «سی» مسئول 90 درصد موارد بیماری کبدی به دنبال تزریق خون است. در حال حاضر درصد ابتلا به هپاتیت «سی» به دنبال تزریق خون بسیار ضعیف می باشد ولی در هیچ جای دنیا هرگز این میزان به صفر نرسیده است.
استفاده از خون و فرآورده های آن طبق صلاحدید پزشک و در شرایط مورد نیاز بلامانع است. به هیچ وجه نباید نگران بود.
2) هپاتیت و اعتیاد: اعتیاد به مواد مخدر تزریقی از علل مهم ابتلا به ویروس هپاتیت «سی» می باشد. استفاده از سرنگ به صورت مشترک در بین معتادان به مواد مخدر تزریقی یکی از راههای انتقال انواع عفونت ها از جمله هپاتیت «بی» ، «سی» و ایدز می باشد. اعتیاد به سایر انواع مخدر ها نظیر کوکائین و استنشاق آن از راه بینی، راه دیگر انتقال این بیماری است. خطر بزرگی که معتادان به مواد مخدر را تهدید می کند، ابتلا به گونه های مختلف ویروس هپاتیت «سی» است که موجب بروز بیماری با شدت بیشتر می شود. در این موارد پاسخ به درمان با داروهای ضد ویروسی کم می شود.
اعتیاد به مواد مخدر یکی از راههای انتقال بیماری هپاتیت «سی» می باشد.
3) هپاتیت و خالکوبی: سوراخ کردن پوست با یک سوزن به منظور خالکوبی، یکی از راههای شناخته شده انتقال ویروس هپاتیت «سی» می باشد. انجام سایر انواع خالکوبی که به جهت زیبایی چهره انجام می شود نظیر خالکوبی ابرو یا تاتوینگ (Tattoing) نیز یکی از راههای انتقال این ویروس می باشد. در هنگام انجام این عمل این نکته را در نظر داشته باشید که این عمل در زیبایی چهره شما موثر است ولی آیا به قیمت ابتلا به هپاتیت!
4) هپاتیت و بیماران خاص: بیماران مبتلا به تالاسمی، هموفیلی و نارسایی مزمن کلیه که تحت همودیالیز قرار می گیرند در معرض ابتلا به هپاتیت «سی» هستند. طبق آمارهای موجود بیش از 15 درصد بیماران با نارسایی مزمن کلیه، 75 درصد بیماران هموفیلی و 20 درصد بیماران تالاسمی مبتلا به هپاتیت «سی» هستند.
5) هپاتیت و انتقال در خانواده: انتقال ویروس هپاتیت «سی» در خانواده بسیار ضعیف است. باید توجه داشت که جداسازی وسایل زندگی مثل قاشق و بشقاب ضروری نیست ولی جدا نمودن وسایل شخصی مثل مسواک، ریش تراش، ناخن گیر، برس، حوله و کیسه حمام ضروری است.
با جدا نمودن وسایل شخصی از انتقال این بیماری در بین اعضای خانواده جلوگیری نمایید.
این بیماری از طریق مواد غذایی منتقل نمی شود لذا ضرورتی برای جدا نمودن فرد از سایر افراد خانواده وجود ندارد. رعایت نکات بهداشتی در این موارد کفایت می کند.
انتقال بیماری هپاتیت «سی» به دنبال تماس جنسی در داخل خانواده شایع نیست. آمارهای موجود خطر کمتر از 5 درصد را نشان می دهد. میزان انتقال آن به طول مدت ازدواج و مقدار ویروس موجود در خون بستگی دارد. البته خطر انتقال جنسی در موارد تماس جنسی خارج از چارچوب خانواده و افراد متعدد بیشتر است.
یکی از راههای پیشگیری از خطر ابتلا به هپاتیت «سی» جداسازی وسایل شخصی مثل مسواک، ریش تراش، ناخن گیر، برس، حوله و وسایل حمام است.
تشخیص هپاتیت «سی»
راه تشخیص این بیماری انجام آزمایش آنتی بادی ضد ویروسی به روش الیزا است. در فردی که این آزمون مثبت است باید با استفاده از آزمایش دقیق تر «ریبا» یا (بلات) وجود بیماری را اثبات کرد. به هر حال تا آن زمان نباید فرد را، بیمار مبتلا به هپاتیت «سی» دانست. آنچه آزمایشات را معنادار می کند، سوابق قبلی، وضعیت کبد در آزمایشات، سونوگرافی کبد و چند آزمایش دیگر در مورد فعالیت ویروس در بدن است.
باید توجه داشت که ویروس هپاتیت «سی» به صورت مرموزانه به تخریب سلول های کبدی می پردازد. بیماری به صورت تدریجی به سمت مزمن شدن پیشرفت می کند. بیماری حالت نوسانی داشته و سطح ویروس و فعالیت بیماری به صورت گذرا تغییر می کند. اکثر مبتلایان به هپاتیت «سی»علامتی ندارند و تعداد کمی از آنان احساس خستگی، تب خفیف، شکم درد و یا تغییر در رنگ ادرار را بیان می نمایند که این علایم نیز در آنها متغییر می باشد. به دنبال تشخیص هپاتیت «سی»باید به چند سوال پاسخ داده شود:
– آیا فرد مبتلا، دچار ضایعه ی کبدی می باشد؟
– شدت ضایعه ی کبدی چه میزان است؟
– آیا ضایعه ی کبدی نیاز به درمان دارد؟
– چگونه می توان کبد را از آسیب بیشتر محافظت نمود؟
اکثر مبتلایان به هپاتیت، پس از تشخیص این بیماری مطرح می نمایند که ابتلا به هپاتیت را باور ندارند در این خصوص چه می توان گفت؟
اصولا وقتی خبر ابتلاء به هپاتیت ویروسی «سی» به فرد داده می شود، ابتدا احساس ناخوشی به او دست می دهد و می پرسد که چگونه به هپاتیت «سی» مبتلا شده است و این که چه سرانجامی خواهد داشت. بهتر آن است که با پزشک متخصص این رشته مشورت شود. در اکثر مبتلایان، بیماری به صورت آهسته پیشرفت کرده و تنها 20 تا 30 درصد آنان دچار سیروز (یا تنبلب کبد) می شوند که این حالت نیز حدود 20 تا 30 سال طول می کشد. در حال حاضر در مان های نسبتا خوبی جهت این بیماران وجود دارد و داروهای جدید نیز به زودی به بازار می آیند.
پزشک در این شرایط به دنبال بررسی سایر انواع هپاتیت های ویروسی از جمله ویروس هپاتیت «بی» و بررسی وضعیت کبد مثل کبد چرب در بیمار می باشد. آزمون های لازم جهت بررسی عملکرد کبدی باید انجام شود که برخی از آنها عبارتند از: آنزیم های کبدی ALT، AST، بیلی روبین، آلبومین و فرمول شمارش خون.
آنزیم های کبدی چیست؟
به طور کلی آزمایش و اندازه گیری آنزیم های کبدی می تواند نشانه ای مفید جهت تعیین وجود بیماری در این عضو باشد. در میان آنزیم های کبدی، AST و ALT اهمیت بیشتری دارند. افزایش سطح خونی این آنزیم ها دال بر وجود التهاب در کبد است.
در صورتی که آزمون های کبدی مثل AST، ALT (آمینوترانسفرازها)، طبیعی باشند آیا می توان از عدم وجود ضایعه ی کبدی در مبتلایان به هپاتیت «سی» مطمئن بود؟
خیر. در تعداد معدودی از بیماران با وجود طبیعی بودن آزمون های بیوشیمی (مثل آمینوترانسفرازها) بررسی بافت شناسی کبدی ضایعاتی را نشان می دهد.
آیا انجام آزمایش پی – سی – آر (PCR یا HCV DNA) جهت همه مبتلایان به هپاتیت «سی» توصیه می شود؟
آری. آزمایش های خونی کبد (AST، ALT) در مبتلایان به هپاتیت «سی» می تواند طبیعی باشد و به همین دلیل جهت بررسی فعالیت ویروس در همه ی بیماران انجام آزمایش پی – سی – آر ضروری است.
هپاتیت مزمن «سی» چیست؟
در مواردی که ویروس هپاتیت «سی» بیش از 6 ماه در بدن فرد مبتلا حضور داشته باشد و صدمه ی کبدی به وسیله ی افزایش آنزیم های کبدی و مثبت بودن آزمایش (پی – سی – آر) مشخص شود، به این حالت «هپاتیت مزمن» گفته می شود. در این حالت آسیب کبدی پیشرفت کرده و در درازمدت امکان بروز تنبلی کبد وجود دارد. مطالعات متعددی در بیماران مبتلا به عفونت هپاتیت «سی» انجام شده تا سیر بیماری را مشخص نمایند. برخلاف تصور، علایم سیر بیماری آهسته بوده و در کوتاه مدت، بیماران مشکلی ندارند. در برخی مطالعات تا 20 سال پس از ابتلا (توجه فرمایید: پس از تشخیص بیماری در فرد که این دو با هم متفاوت است) ناتوانی خاصی پیدا نکرده اند. فاکتورهای فردی مثل سن ابتلاء، جنسیت فرد (مونث یا مذکر)، راه ابتلا، استفاده ی همزمان از الکل در تعیین سیر بیماری مهم می باشند. نوع ویروس (گونه) نیز یک عامل مهم در شدت بیماری است. متاسفانه دستگاه ایمنی در 85 درصد افراد مبتلا قادر به حذف ویروس در مدت 6 ماه نیست و در نتیجه بیماری آنها مزمن می شود. ویروس در خون این افراد به طور دایمی وجود دارد و فقط مقدار آن به طور متناوب تغییر می کند. هپاتیت مزمن یک بیماری موذی و بی سر و صدا است و در اکثر بیماران بدون هیچ علامت و نشانه فیزیکی و با سرعتی بسیار کم پیشرفت می کند. در طول دو دهه انجام نمونه برداری از کبد، وضعیت التهاب و شدت آسیب را مشخص می نمایند و براساس فرمول نودال که مقدار حداکثر آن نمره 22 می باشد، نمره بندی می کنند.
پیشگیری
ابتلا به بیماری هپاتیت «سی» عواقب بدی را به دنبال دارد. با توجه به درمان مشکل و پرهزینه ی آن، مهم ترین راه مقابله با این بیماری پیشگیری از آن است. متاسفانه تا بحال واکسن موثری جهت جلوگیری از ابتلا به این بیماری شناخته نشده است ولی توجه به راههای انتقال و جلوگیری از انتشار بیماری مهم است.
مراقبت های لازم جهت پیشگیری از ابتلای دیگران:
1. از وسایلی نظیر ناخن گیر، ریش تراش و مسواک استفاده نکنید.
2. محل های آلوده به خون به صورت کامل ضدعفونی شوند.
3. زخم های پوستی در افراد مبتلا باید با چسب زخم پوشیده شوند.
4. لازم است سرنگ مورد استفاده جهت تزریق دارو نظیر اینترفرون به شیوه ی مطمئن در سطل آشغال قرار گیرد تا موجب زخمی شدن سایر افراد نشود.
5. هنگام تماس جنسی از کاندوم استفاده کنید. (در مورد ضرورت آن اختلاف نظر وجود دارد).
6. اگر به دندانپزشک مراجعه می کنید، به دلیل تماس ایشان با ترشحات دهان و خون شما امکان ابتلای او وجود دارد و البته امکان انتقال به دیگران (در صورت عدم رعایت نکات بهداشتی در ضد عفونی کردن وسایل) وجود دارد. لذا باید به پزشک ابتلای خود را اطلاع دهید. البته متاسفانه برخی همکاران برخورد مناسبی با این قضیه نمی کنند که باید به خدا پناه برد، زیرا که راهی جز دروغ برای بیمار به جای نمی گذارند و ما این امر را توصیه نمی کنیم.
توصیه مهم سازمان انتقال خون ایران
مبتلایان به هپاتیت «سی» از اهداء خون خودداری کنند.
اینجانب مردی 35 ساله هستم که قبل از 1375 چند بار خون داده ام و هر بار کارت ارسالی برای اینجانب نوید سلامت را به همراه داشت. اما اخیرا پس از اهداء خون نامه ای از طرف سازمان انتقال خون برای من ارسال شده که در آن ادعا شده که اینجانب اختلال جزیی در خون دارم و پس از مراجعه به آزمایشگاه ابتلای اینجانب به هپاتیت «سی» تایید شده است. چرا در دفعات قبلی این موضوع مشخص نشده است؟ آیا اهداء خون موجب ابتلاء فرد اهداء کننده به این بیماری می شود؟
قبل از 1375 – 1374 خون های اهدایی فقط از نظر هپاتیت نوع «بی» و بیماری ایدز بررسی می شد و تا آن زمان امکان بررسی این نوع ویروس وجود نداشت. به هر حال حدود 10 سال از شناسایی ویروس هپاتیت «سی» در دنیا می گذرد و تنها از سال 1992 امکان انجام آزمایش تشخیص این نوع ویروس در دنیا فراهم شده است. به همین دلیل داشتن کارت سلامت در قبل از سال 1375 در ایران رد کننده ی ابتلای جنابعالی به هپاتیت «سی» در آن زمان نمی باشد. البته ممکن است بعد از سال 1375 به دلیل تماس با عفونت هپاتیت «ی» دچار این بیماری شده باشید. متاسفانه یکی از راههای موجود در انتقال بیماری عدم رعایت بهداشت در دندانپزشکی است. با توجه به این که در هنگام گرفتن خون از اهداء کنندگان، از لوازم یک بار مصرف و بدون آلودگی استفاده می شود خطر انتقال هپاتیت «سی» به اهداء کنندگان اصلا وجود ندارد. به هر حال با توجه به اثبات ابتلای شما به هپاتیت «سی» از اهداء مجدد خون خودداری کرده و جهت بررسی وضعیت کبدی خود می توانند به مرکز هپاتیت تهران مراجعه کنند.
گاهی اوقات افراد مبتلات به هپاتیت «سی» به علت افزایش غلظت خون (درصد هموگلوبین بالا) نیاز به خون گیری دارند در این موارد با توصیه ی پزشک فصد خون انجام می شود و در این روش خون گرفته شده را دور می ریزند.
درمان
پس از تشخیص هپاتیت «سی» و مراجعه به پزشک متخصص، از بیمار سوالاتی می شود تا زمان احتمالی ابتلا به هپاتیت «سی» مشخص شود. پزشک عوامل گوناگونی از جمله سن، جنس، وضعیت آنزیم های کبدی، وضعیت تکثیر ویروس (توسط آزمون پی – سی – آر) را جهت درمان بیمار در نظر می گیرد. مطمئنا بیمار نیز سوالات بسیاری در مورد درمان و نتیجه آن دارد که پزشک به آنها پاسخ می دهد. جهت کسب نتیجه بهتر از اقدامات درمانی لازم است بین بیمار و پزشک رابطه مناسبی برقرار شود و پزشک نیز با حوصله به سوالات بیمار پاسخ دهد.
آیا همه بیماران مبتلا به هپاتیت «سی» نیاز به درمان دارند؟
پاسخ این سوال منفی است. پس از بررسی های لازم پزشک در مورد درمان یا عدم درمان تصمیم می گیرد. هدف از درمان ضد ویروسی، پاک کردن خون از ویروس و در نتیجه جلوگیری از ایجاد آسیب بیشتر به کبد است. در برخی شرایط شدت ضایعات کبدی تخفیف می یابد. باید در نظر داشت که هزینه های زیاد و عوارض داروهای مصرفی، محدودیتی در درمان همه بیماران ایجاد می کند.
نکته مهم این است که در بسیاری از بیماران عوارض هپاتیت «سی» که همان تنبلی کبد و سرطان کبد است هرگز به وجود نمی آید و به همین دلیل همه بیماران نیاز به درمان ندارند.
بیماران مبتلا به هپاتیت «بی» که همه خصوصیات زیر را دارند باید تحت درمان با داروی اینترفون قرار گیرند.
– کشف ویروس هپاتیت «بی» توسط آزمون پی – سی – آر
– بالا بودن مداوم آنزیم های کبدی (AST و ALT) (حداقل 1/5 برابر طبی