کم خونی های ناشی از کمبود B12 و فولیک اسید
همانطور که تاکنون به دلایل مختلف در بخش های پیشین عنوان کرده ام، کم خونی ها را با مکانیزم های مختلف تقسیم بندی می کنند. از جمله تقسیم بندی براساس شدت که به سه نوع خفیف، متوسط و شدید تقسیم می شوند.
یکی دیگر از انواع تقسیم بندی کم خونی ها، طبقه بندی آن ها بر اساس اندازه ی گلبول های قرمز است در این نوع تقسیم بندی، کم خونی ها به سه گروه تقسیم می شوند که عبارتند از:
1. کم خونی میکروسیتیک (گلبول های قرمز اندازه ای کوچک دارند.)
2. کم خونی نرموسیتیک (اندازه گلبول های قرمز متوسط و معمولی است.)
3. کم خونی ماکروسیتیک (گلبول های قرمز بزرگتر از حد نرمال هستند.)
هرکدام از انواع کم خونی ها در این تقسیم بندی خود دارای علل متعدد است به عنوان مثال کم خونی میکروسیتیک به علل متعدد مثل تالاسمی، کم خونی فقر آهن و… بوجود می آید.
مهمترین علت کم خونی از نوع ماکروسیتیک، کم خونی هایی هستند که به علت کمبود فولیک اسید (فولات) و ویتامین B12 بوجود می آیند.
در این مقاله، سعی می شود تا بطور خلاصه، درباره، علل بوجود آورنده، علائم بالینی، تشخیص و درمان کم خونی ماکروستیک صحبت کنیم.
کمبود فولیک اسید چگونه بوجود می آید؟
فولیک اسید در اکثر میوه ها و سبزیجات وجود دارد. مرکبات و سبزیهایی که دارای برگ های سبز و پهن هستند (مثل کاهو) بیشترین میزان فولیک اسید را دارا می باشند. کل ذخیره ی فولیک اسید در بدن ما حدود 5 میلی گرم (معادل 5 هزار میکروگرم) می باشد و از آنجایی که میزان نیاز روزانه بدن ما به فولیک اسید حدودا 100 میکروگرم در روز می باشد اگر کسی اصلا فولیک اسید دریافت نکند پس از حدود 2 ماه ذخیره اش تمام شده و دچار کمبود فولیک اسید می شود.
درحالاتی که بدن به فولیک اسید بیشتری نیاز دارد (مثل حاملگی، شیردهی و…) لازم است ده برابر معمول، فولیک اسید مصرف شود یعنی اگر میزان نیاز معمولی را 100 میکروگرم در روز بگیریم، این افراد به 1000 میکروگرم (معادل 1 میلی گرم) در روز فولیک اسید نیازمند هستند.
بیمار مبتلا به کم خونی با علت کمبود فولیک اسید، دارای چه تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی می باشد؟
علاوه بر همه علائم بالینی که در بیماران مبتلا به کم خونی مشاهده می شود افراد مبتلا به کمبود فولیک اسید دارای تظاهرات اختصاصی مربوط به خود هستند که علامت اصلی آن وجود گلبول های قرمز بزرگ در خون محیطی می باشد. حجم گلبول های قرمز با واحدی به نام فمتولیتر اندازه گیری می شود، در حالی که حجم گلبول هی قرمز یا MCV آنها در حالت معمولی حدود 80 فمتولیتر می باشد، اندازه گلبول های قرمز در بیماران مبتلا به کم خونی فقر آهن یا تالاسمی حدود 60 تا 70 فمتولیتر و در بیماران مبتلا به کم خونی ناشی از کمبود فولیک اسید یا ویتامین B12 معمولا بالاتر از 100 فمتولیتر می باشد. وجود این نوع کم خونی باعث بوجود آمدن ضایعات مخاطی مثل گلوسیت ، همچنین اختلالات و شکایات گوارشی از جمله بی اشتهایی و اسهال خواهد شد.
این بیماران ظاهری رنگ پریده و مایل به زرد دارند که تا حدودی آنها را از سایر بیماران مبتلا به کم خونی متمایز می سازد.
یافته های دیگر آزمایشگاهی که وجود آنها در کنار کم خونی ماکروسیتیک به نفع کمبود فولیک اسید می باشد عبارتند از افزایش یک آنزیم با نام اختصاری LDH و همچنین بیلی روبین غیر مستقیم که در اثر لیز شدن و از بین رفتن گلبول های قرمز بزرگ در خون افزایش می یابند.
کم خونی ناشی از کمبود فولیک اسی چگونه تشخیص داده می شوند؟
علاوه بر یافته های بالینی و آزمایشگاهی که در پاسخ به پرسش قبلی عنوان شد هرگاه براساس شواهد بالینی به کم خونی ماکروسیتیک (بزرگ بودن گلبول های قرمز) رسیدیم باید آن را از سایر علل این نوع کم خونی افتراق دهیم. علاوه بر کمبود B12 که می تواند این نوع کم خونی را ایجاد کند، بیماریهایی مثل کم کاری تیروئید، اختلالات کبدی و یک دسته از بیماریهای خونی که مغز استخوان دچار آسیب شده و اختلالات میلودیسپلازیک نامیده می شوند، می توانند باعث نوعی از کم خونی شوند که در آنها گلبول های قرمز، بزرگتر از حد معمولی هستند.
اندازه گیری فولات سرم همچنین اندازه گیری فولات گلبول های قرمز که میزان آن کمتر از 150 نانوگرم در هر میلی لیتر است باعث تشخیص بیماری می شود. اندازه گیری ویتامین B12، نشان دهنده ی نرمال بودن سطح خونی آن می باشد.
کم خونی ناشی از کمبود فولیک اسید چگونه درمان می شود؟
فولیک اسید به صورت قرص های 1 میلی گرمی (تنها یا همراه با 325 میلی گرم فروس سولفات در کپسول هایی به نام هماتینیک) وجود دارد.
وقتی قرار است یک بیمار مبتلا به کمبود فولیک اسید را درمان کنیم، از قرص های 1 میلی گرمی به میزان 1 قرص در روز استفاده می کنیم، پس از گذشت یک هفته، گبول های قرمز جوان در خون پیدا می شوند که نشان دهنده ی پاسخ مناسب به درمان هستند. این گلبول های قرمز و جوان رتیکولوسیت نام دارند و افزایش آنها در خون رتیکولوسیتوز نامیده می شود. حدود 2 ماه پس از درمان، میزان هموگلوبین که در اثر کمبود فولیک اسید به حدود 10 تا 12 تا رسیده بود طبیعی شده و به اعداد 14 تا 15 می رسد.
پس از طبیعی شدن گلبول های قرمز و هموگلوبین، با توجه به علت بوجود آمدن کمبود فولیک اسید می توان درمان را ادامه داده یا قطع کرد.
خانم ها در طول دوران بارداری و پس از آن در همه ی دوران شیردهی به روزانه 1 قرص فولیک اسید نیازمند هستند. علاوه بر آن بیماران مبتلا به تالاسمی، دیالیزی ها، افرادی که سوء جذب و اسهال مزمن دارند، همچنین مبتلایان به کم خونی های نوع همولیتیک (مثل کم خونی داسی شکل)، بیمارانی که مبتلا به بیماری های پوستی از نوع پوسته ریزی دهنده هستند مثل پسوریازیس، همچنین افرادی که به دلایل مختلف داروهایی از جمله فنی توئین، سولفاسالازین، کوتریموکسازول یا متوترکسات دریافت می کنند، لازم است برای مدت های طولانی، از روزانه 1 قرص فولیک اسید استفاده کنند.
علل اصلی کمبود ویتامین B12 کدامند؟
منبع اصلی ویتامین B12، خوراکی هایی هستند که از منبع حیوانی مثل گوشت، جگر، تخم مرغ، لبنیات و… تهیه می شوند.
ویتامین B12 برای رسیدن به سلول های بدن و از جمله شرکت کردن در ساختمان گلبول هی قرمز مسیر پیچیده ای را طی می کند که هرگونه اختلال در مسیر می تواند منجر به اختلالات ناشی از کمبود B12 شود.
ویتامین B12 پس از جدا شدن از فرآورده های غذایی در معده به یک پروتئین که فاکتور داخلی نام دارد و سلول های جداری یا همان سلول های تولید کننده ی اسید در معده آن را ترشح می کنند، متصل می شود.
ترکیب B12 و فاکتور داخلی از معده خارج شده و در قسمت انتهایی روده ی باریک که ایلوئم پایانی نام دارد، جذب جریان خون می شوند.
مواد غذایی حاوی B12
ویتامین B12 در جریان خون سوار بر یک کامیون به نام ترانس کوبالامین 2 شده و خود را به کبد می رساند. آنجا در کنار سایر دوستانش می ماند تا روزی مورد استفاده قرار گیرد. روزانه حدود 5 میکروگرم ویتامین B12 جذب بدن شده و تقریبا معادل همین مقدار از بدن خارج می شود. ذخیره کبد حدود 4 هزار میکروگرم می باشد. بنابراین اگر کسی از هم اکنون هیچ میزانی از ویتامین B12 دریافت نکند، تقریبا برای مدت سه سال ذخیره دارد. با یک حساب سرانگشتی می توان محاسبه کرد که کمبود فولیک اسید به مراتب بیشتر از کمبود B12 بوجود می آید.
کم خونی ناشی از کمبود B12 خیلی به ندرت پیش می آید مگر آنکه یک فرد کاملا گیاهخوار باشد و از گوشت، ماهی و… به هیچوجه استفاده نکند
بیمار مبتلا به کم خونی ناشی از کمبود B12 دارای چه تظاهرات بالینی می شود؟
علاوه بر آنچه در مورد یافته های بالینی و آزمایشگاهی کمبود فولیک اسید ذکر شد، اختلالات سیستم اعصاب مرکزی و محیطی، از دیگر علائم شایع در این نوع کم خونی می باشد.
اعصاب محیطی نخستین قسمت از سیستم عصبی هستند که در کمبود B12 مبتلا می شوند، بیمار از خواب رفتگی، گزگز، مورمور و سوزن سوزن شدن دست ها و پاها شکایت می کند. در اثر پیشرفت بیماری، فرد دچار درجاتی از اختلال در تعادل و راه رفتن می شود. اگر بیماری تشخیص داده نشده و فرد تحت درمان قرار نگیرد، اختلالات سیستم عصبی می تواند منجر به پدید آمدن تظاهرات پیشرفته تر از جمله زوال غقل شود. در معاینات عصبی که از بیمار به عمل می آید، پزشک متوجه اختلال بیمار در درک حس ارتعاش و وضعیت می شود به صورتی که مثلا اگر چشم هایش بسته باشد و انگشت شست پای او به سمت بالا یا پایین هدایت شود، نمی تواند به خوبی آن را درک کرده و پاسخی صحیح به معاینه کننده بدهد.
رنگ پریدگی همراه با مایه هایی از زردی در سفیدی چشم یا پوست بیمار از دیگر تظاهرات بالینی است که علت آن از بین رفتن گلبول های قرمز و بزرگ در طحال، همچنین به هنگام خروج از لا به لای شبکه ی خونسازی در مغز استخوان می باشد.
در خون محیطی بیمار، گلبول های سفید چند هسته ای مشاهده می شود به علاوه از آنجایی که ویتامین B12 در ساختمان سلول های پایه ای مغز استخوان مورد استفاده قرار می گیرد کمبود شدید آن باعث کاهش ساخته شدن سایر رده های گلبولی مثل پلاکت ها و گلبول های سفید می شود که نتیجه ی آن کاهش هر سه نوع رده ی سلولی از گلبول های خونی (گلبول قرمز، گلبول سفید و پلاکت ها) می شود که در این حالت گفته می شود بیمار مبتلا به پان سیتو پنی (پان=همگی، سیتو=سلول، پنی=کمبود).
کم خونی ناشی از کمبود ویتامین B12 چگونه تشخیص داده می شود؟
وقتی که در یک بیمار متوجه کم خونی، آن هم از نوع ماکروسیتیک شدیم، به علل شایع آن (کمبود فولیک اسید، کمبود B12، بیماریهای کبدی، بیماریهای میلودیسپلازیک...) فکر می کنیم، مهمترین اقدام اندازه گیری سطح خونی B12 می باشد که در این بیماران میزان کمتر از 100 پیکوگرمم در میلی لیتر می باشد. سطح نرمال ویتامین B12 در خون بین 150 تا 350 پیکوگرم در هر میلی لیتر است. همانند کم خونی فقرآهن که پس از اثبات آن باید علت کمبود آهن را مشخص کنیم، قدم بعدی پس از تشخیص کم خونی به علت ویتامین B12 روشن کردن علت کمبود B12 می باشد. باید مشخص کنیم که علت کاهش B12 کمبود فاکتور داخلی است یا بیماریهای پانکراس. شاید هم رشد بیش از حد باکتری ها در لوله ی گوارشی، باعث مصرف کردن و از بین بردن ویتامین B12 می شوند.
برای رسیدن به این تشخیص و پاسخ دادن به سوالات متعدد، از تستی با عنوان تست شلینگ استفاده می شود این تست در مراحل مختلف انجام شده و علل کمبود B12 مثل عدم ترشح فاکتور داخلی، اختلال در آنزیم های لوزالمعده، وجود بیش از حد باکتری ها و سرانجام اختلال جذب در ساختمان ایلئوم، یکی یکی و به نوبت کنار گذاشته می شوند تا علت اصلی مشخص شود.
کمبود B12 چگونه درمان می شود؟
وقتی براساس یافته های آزمایشگاهی و بالینی، کمبود B12، همچنین علت این کمبود تشخیص داده شد، قدم بعدی درمان بیمار است.
درمان به صورت تزریقی و با استفاده از آمپول های B12 که در هر ویال 100 میکروگرم دارند، آغاز می شود (آمپول های ویتامین B12 که در هر کدام از آنها 1000 میکروگرم دارد قرمز پررنگ و آنها که حاوی 100 میکروگرم از B12 هستند، صورتی می باشد) در هفته ی اول، روزانه 1 آمپول 100 میکروگرمی تزریق می گردد و پس از طی یک هفته برای یک ماه، هفتگی (در ماه 4 آمپول) و پس از آن برای همه ی عمر به طور ماهیانه صورت می گیرد. پس اگر بیمارانی را سراغ دارید که به قول خودشان عادت کرده اند هفته ای 1 آمپول ب- کمپلکس بزنند تا جان بگیرند؟!، توصیه کنید این کار را نکنند زیرا مقدار اضافی آن به راحتی از بدن دفع می شود.
بلافاصله پس از اولین روزهای تزریق، احساس خوبی برای بیماران بوجود می آید. همانند درمان فولیک اسید، پس از طی یک دوره ی هفت روزه گلبول های قرمز جوان یا همان رتیکولوسیت ها شروع به بالا رفتن کرده و پس از 2 ماه، هموگلوبین به مقدار طبیعی برمی گردد.
اگر دوره شروع علائم عصبی طی 6 ماه گذشته باشد با درمان، احتمال بهبود این ضایعات وجود دارد اما اگر زمان زیادی از آغاز علائم گذشته باشد، حتی با درمان و بهبود هموگلوبین هم، علائم بهبود نمی یابند و بیمار همچنان دچار علائم عصبی مثل اختلال در تعادل یا راه رفتن خواهد بود.
نویسنده : دکتر علیرضا خدامی
کلمات کلیدی : کم خونی ، فقر آهن ، کم خونی مینور ، کم خونی در کودکان ، کم خونی در دوران بارداری ، کم خونی داسی شکل ، کم خونی شدید، کم خونی و لاغری ، کم خونی و درمان آن ، کم خونی چیست ؟