علل پوکی استخوان و افراد مستعد به آن

 

علل پوکی استخوان و افراد مستعد به آن

همچنانکه در مطالب قبلی اشاره شد، استخوان یک ارگان زنده بوده و بافت استخوانی بطور دائم در حال تازه شدن است و پوکی استخوان در واقع کاهش توده و قدرت استخوانی به حدی است که استخوان با نیرویی کمتر از حد معمول دچار شکستگی می شود (مثلا در پی خم شدن، بلند کردن جسمی و یا حتی سرفه کردن). حال ببینیم چه عواملی باعث می شوند استخوانها پوک شوند (به عبارتی دیگر، چه عواملی باعث کاهش توده استخوانی می شوند)؟

آیا پوکی استخوان یک روند طبیعی و عادی است و یا اینکه در اثر بیماری خاصی بوجود می آید؟

پاسخ هر دو مثبت است. یعنی پوکی استخوان هم می تواند یک روند عادی ناشی از افزایش سن، یا یائسگی باشد و یا اینکه در اثر بیماری خاصی بوجود می آید. بدلیل ماهیت متفاوت آنها، می توان پوکی استخوان را تحت سه گروه پوکی استخوان یائسگی (Menipausal Osteporosisپوکی استخوان کهولت (Senile Osteoporosis) و پوکی استخوان مرضی یا ثانویه (Pathologic or Secondary Osteoporosis) تقسیم و مورد بحث قرار دارد.

پوکی استخوان یائسگی     

همانطور که ذکر شد، استخوان دائما در حال نو و تازه شدن است. بدین ترتیب که بطور مستمر مقداری از توده ی استخوان تجزیه و برداشت و تقریبا به همان میزان بازسازی می شود. این روند تا سنین 20 الی 30 (بطور متوسط 25) سالگی بیشتر به نفع ساخت و افزایش توده ی استخوانی است و به اصطلاح تعادل استخوانی مثبت است و استخوانها از بیشترین قدرت و استحکام (peak bone mass) برخوردار هستند.

حوالی این سنین دیگر توده ی استخوانی افزایش نمی یابد و برای 5 تا 10 سال در یک سطح، تقریبا ثابت باقی می ماند ولی پس از آن در صورت عدم پیشگیری، طی روند پیرشدن هر سال 1% توده ی استخوانی کاهش می یابد.

یائسگی یک روند طبیعی در خانمها بوده و معمولا در 45 تا 55 سالگی رخ می دهد. علت یائسگی، کاهش شدید فعالیت غدد جنسی (تخمدانها) و در نتیجه افت شدید هورمونهای جنسی زنانه (یعنی استروژن و پروژسترون) است که ماحصل آن اختلال قاعدگی و در نهایت توقف عادات ماهانه و از دست دادن قدرت باروری است. یکی از عواقب یائسگی، کاهش سرعت و قدرت بازسازی استخوانی در اثر کاهش استروژن است.بطوریکه میزان کاهش توده ی استخوانی از 1% در سال در سنین قبل از یائسگی، به 2 تا 5% در سال در سنین پس از یائسگی می رسد و این روند برای 10 تا 15 سال ادامه می یابد. بطوریکه در پایان این زمان 50% توده ی استخوانی و 30% توده ی استخوانی متراکم کاهش نشان می دهد و در همین سنین است (یعنی سنین 75-60) که شکستگی استخوانی بیش از هر زمان دیگری رخ می دهد.

آیا همه ی زنان یائسه دچار پوکی استخوان می شوند؟

اگر اقدامات پیشگیرانه صورت نگیرد (برطرف کردن و کنترل عوامل مستعد و تسهیل کننده ی پوکی استخوان) 20 تا 50% زنان یائسه دچار پوکی استخوان خواهند شد (به مبحث پیشگیری مراجعه نمایید) و در حدود نیمی از زنان بالای 50 سال نیز توده ی استخوانی شان بوضوح کاهش نشان می دهد که خود این افراد مستعد پوکی استخوان خواهند بود.

افراد مستعد پوکی استخوان

هریک از عوامل زیر (خطرساز) می تواند فرد را مستعد پوکی استخوان (چه نوع یائسگی و چه نوع پیری) کند.

  •  وراثت (عوامل ژنتیکی):کمتر بیماری هست که تحت تاثیر ارث و خواص ژنتیکی نباشد (80% مقدار توده و تراکم استخوانی وابسته به ژن می باشد) و پوکی استخوان نیز تا حدودی متاثر از آن است. بطوریکه در خانواده ی افرادیکه سابقه ی پوکی استخوان (و شکستگی ناشی از آن) وجود داشته است، احتمال بروز پوکی استخوان در فرد دو برابر خواهد شد. همچنین شیوع پوکی استخوان در سفید پوستان و ساکنین جنوب شرقی آسیا و افراد کوچک جثه بیشتر از سیاهپوستان و سایر نواحی است.
  • تغذیه نامناسب: همچنانکه ذکر شد میزان کلسیم و ویتامین « د » دریافتی مهمترین عوامل تعیین کننده در میزان ترمیم و بازسازی استخوان هستند. نقش تغذیه حتی در دوران کودکی و نوجوانی نیز بر روی روند پوکی استخوان در سنین بالا مشهود و بارز است و افرادیکه در این سنین از رژیم غذایی برخوردار نیستند، زودتر دچار پوکی استخوان خواهند شد.
  • الکل و دخانیات: الکل از طریق ایجاد اختلال در تغذیه و فعالیت فیزیکی و نیز اثرات سمی مستقیم بر روی سلولهای استخوان ساز می تواند موجب پوکی استخوان شود.دخانیات نیز از طریق اختلال در تغذیه (کاهش وزن)، کاهش جذب کلسیم، کاهش سطح هورمون جنسی (استرادیول) و اثر مستقیم بر روی سلولهای استخوانی باعث می شود فرد مستعد پوکی استخوان شود.
  • فعالیت فیزیکی: یکی از مهمترین عوامل محیطی موثر بر میزان توده ی استخوانی فعالیت فیزیکی است. در واقع وارد آمدن نیرو به استخوانها موجب تحریک استخوان سازی می شود و افرادیکه حتی برای مدت کوتاهی (2 تا 9 هفته) زمین گیر و بدون تحرک باشند، می توانند دچار پوکی استخوان شوند. این مسئله در مورد افرادیکه شغل پشت میزنشینی دارند و یا فضانوردان نیز صادق است. بیشترین تاثیر فعالیت فیزیکی بر روی استخوان در دوران نوجوانی است، زیرا در این دوران است که توده ی استخوانی به حداکثر مقدار خود می رسد.

توجه: آن دسته از فعالیت های فیزیکی بر روی استخوان سازی اثر مثبت دارند که به استخوانها نیرو وارد کنند. لذا ورزشهایی نظیر نرمش، شنا و دوچرخه سواری اثرات مثبت کمتری دارند. در کل، دویدن، یا فعالیت هایی نظیر آن مثل فوتبال و تمرین با وزنه یا پله نوردی ورزش های مناسبی برای این منظور هستند.

  • داروها: برخی از داروها از راههای مختلف می توانند شخص را مستعد پوکی استخوان کنند. مهمترین این داروها عبارتند از: کورتیکوستروئیدها (در میان عوام مشهور به کورتون)، هپارین، داروهای ضد تشنج، سیکلوسپورین و تیروکسین.

الف) کورتیکوستروئیدها (Corticosteroids): استروئیدها یا کورتیکوستروئیدها گروهی از مواد طبیعی و مصنوعی هستند که موجب تعدیل (و تا حدی سرکوب) سیستم ایمنی بدن می شوند. نمونه های مصرف این گروه بتامتازون، کورتون، هیدروکورتیزون، دگزامتازون، پردنیزون، پردنیزولون و تریامسینولون هستند.

یکی از اثرات مصرف طولانی مدت استروئید (به صورت تزریق عضلانی یا وریدی یا خوراکی) پوکی استخوان است و بطور کلی توصیه می شود اگر مقدار کورتون مصرفی بیش از 5 میلی گرم در روز پردنیزون (و یا معادل آن از سایر استروئیدها) برای مدت بیش از 3 تا 6 ماه باشد (نظیر بیماران لوپوسی یا روماتیسمی تحت درمان) باشد، باید تدابیر لازم جهت جلوگیری از پوکی استخوان به عمل آید که شامل مصرف کلسیم، ویتامین « د » و داروی ضد پوکی استخوان است (به مباحث بعدی مراجعه کنید).

نکته: پوکی استخوان ناشی از مصرف کورتون اکثرا در همان سال اول مصرف دارو رخ می دهد و شکستگی استخوانی در این حالت معمولا زودتر از سایر موارد پوکی استخوان اتفاق می افتد.

آیا مصرف موضعی استروئیدها می تواند باعث پوکی استخوان شود؟

مصرف موضعی استروئیدها (به صورت کرم، لوسیون یا پماد و یا تزریق داخل مفصلی) در سطح کم معملا تاثیر چندانی بر روی توده ی استخوانی ندارد (مگر اینکه در سطح وسیعی از بدن و برای مدت طولانی استفاده شود).

اثرات استروئیدهای استنشاقی (نظیر بکلومتازون) کمی کمتر از استروئیدهای خوراکی (و یا تزریقی) بوده و فقط تا حدودی باعث کاهش توده ی استخوانی می شوند، ولی اگر به طور مرتب برای چندین سال استفاده شوند، می توانند موجب پوکی استخوان شوند.

  • داروهای ضد تشنج: برخی از داروهای ضد تشنج، خصوصا فنی توئین و فنوباربیتال، از طریق ایجاد اختلال در سوخت وساز ویتامین « د » و برخی از هورمونها باعث از دست رفتن توده ی استخوانی می شوند و در صورت مصرف طولانی مدت می توانند موجب پوکی استخوان شوند، مگر اینکه اقدامات پیشگرانه به عمل آید.
  • داروهای مُدر: آن دسته از داروهای ادرار آور (مدر) که باعث افزایش دفع کلسیم از ادرار می شوند (نظیر فورسماید، بومتانید، اتاکرینیک اسید و فروسماید) می توانند فرد را مستعد پوکی استخوان کنند (داروهای مُدر هیدروکلروتیازید برخلاف سایر داروهای مُدر، باعث افزایش بازجذب کلسیم از کلیه ها و در نتیجه کاهش دفع کلسیم از راه ادرار می شود).
  • داروهای تیروئید: مصرف زیادی هورمون تیروئید (و یا افزایش فعالیت غده ی تیروئید) برای مدت طولانی (حدود 2 سال) می تواند باعث کاهش توده ی استخوانی و در نهایت پوکی استخوان شود.
  • سیکلوسپورین: این دارو موجب تعدیل و تا حدی سرکوب سیستم ایمنی بدن می شود و در افرادی که تحت پیوند اعضاء قرار گرفته اند و نیز در برخی از بیماریهای خود ایمنی مصرف می شود و می تواند فرد را مستعد پوکی استخوان شدید کند (لزوم به پیشگیری).

توجه: اگر تحت درمان با هریک از داروهای ضد تشنج (خصوصا فنی توئین و فنوباربیتال)، کورتون دار (خوراکی یا عضلانی)، هپارین، داروهای مُدر و یا هورمون تیروئید هستید، بایستی کلسیم و ویتامین « د » رژیم غذایی را افزایش داده و با نظر پزشک از نظر تراکم استخوانی هراز گاهی مورد بررسی قرار گیرید.

آیا یائسگی زودرس بر روی پوکی استخوان اثر دارد؟

بلی. هرچه سن یائسگی کمتر باشد، احتمال پوکی استخوان نیز افزایش می یابد. زیرا در یائسگی هورمونهای زنانه (خصوصا استروژن) بسیار کاهش می یابد و همچنانکه قبلا ذکر شد یکی از علل اصلی بروز پوکی استخوان پس از یائسگی همین کاهش استروژن بدن است. به همین دلیل خانمهایی که در طول سنین باروری دچار اختلال قاعدگی بوده اند و یا تخمدانهای آنها زودتر از سن یائسگی درآورده شده اند، زودتر و بیشتر دچار پوکی استخوان می شوند.

آیا پوکی استخوان ناشی از یائسگی قابل پیشگیری است؟

بلی. همچنانکه بعدا شرح داده خواهد شد با مصرف هورمون زنانه (استروژن) و یا داروهای ضد پوکی استخوان در شروع یائسگی می توان از بروز پوکی استخوان به میزان بسیار زیاد جاوگیری نمود (علاوه بر اصلاح شیوه ی زندگی و رژیم غذایی).

پوکی استخوان پیری

در حوالی سن 50 سالگی کاهش توده ی استخوانی در هر دو جنس زن و مرد سریعتر می شود ولی چون خانمها در این سنین نیز یائسه می شوند لذا کاهش توده استخوانی در این سنین در خانمها در مقایسه با آقایان چندین برابر می باشد و در حوالی سن 65 سالگی سرعت از دست دادن توده ی استخوانی در هر دو جنس برابر می شود. به این روند، پوکی استخوان ناشی از پیری (Senile Osteoporosis) گفته می شود.

آیا پوکی استخوان فقط در زنان رخ می دهد؟

خیر. حدود 25% تا 30% افراد به پوکی استخوان را مردان و بقیه را زنان تشکیل می دهند. در واقع شیوع پوکی استخوان ناشی از پیری در زنان و مردان برابر است. با ایت تفاوت که، چون توده ی استخوانی در آقایان 10 تا 15% بیش از خانها است لذا پوکی استخوان ناشی از پیری در زنان بیشتر در حوالی 65 سالگی و در مردان بیشتر در حوالی 75 سالگی بروز می کند.

نکته: از هر 8 تا 10 مرد بالای 50 سال سن دو نفر دچار شکستگی استخوان ناشی از پوکی استخوان می شود و در حدود یک سوم شکستگی های گردن استخوان ران در مردان رخ می دهد.

چه تفاوتی میان پوکی استخوان در مردان و زنان وجود دارد؟

علاوه بر اختلاف سن شایع بروز پوکی استخوان (65 سالگی در زنان و 75 سالگی در مردان) عوارض پوکی و شکستگی استخوان در مردان بیشتر از زنان است. بطوریکه میزان مرگ و میر در سال اول شکستگی استخوان ران در مردان حدود 30% و در زنان حدود 15% می باشد. همچنین پاسخ به درمان در دو جنس متفاوت است.

توجه: اگرچه شیوع شکستگی استخوان (ثانویه به پوکی استخوان) در زنان حدود 4 برابر مردان است (بعد از 50 سالگی 10% در مردان در مقایسه با 40% در زنان) ولی میزان عوارض و مرگ و میر آن در مردان 2 برابر زنان است.

نکته: پوکی استخوان در مردان بیشتر به دلیل کاهش فعالیت غدد جنسی، استفاده از کورتون و الکل می باشد.

مقایسه پوکی استخوان و شکستگی در زنان و مردان

                                                                                       مشخصه ها                           مردان                  زنان 

حداکثر توده ی استخوانی                                   10 تا 12 درصد بیش از زنان

خطر بروز شکستگی ران                 6%                  18%

بعد از 50 سالگی    

                                       %30                      %70
توزیع جنسی شکستگی  

استخوان ران در دنیا

 

میزان مرگ و میر ناشی از                 30%                15%

شکستگی در سال اول بعد از آن            

                             

 چه کسانی بیشتر مستعد پوکی استخوان پیری هستند؟

همان عوامل دخیل در بروز پوکی استخوان ناشی از یائسگی، در پوکی استخوان پیری نیز دخالت داشته و اثر گذارند (به مطالب قبلی مراجعه کنید). همانند زنان، در مردان کاهش فعالیت غدد جنسی نیز می تواند در بروز پوکی استخوان نقش داشته باشد.

آیا تفاوت خاصی بین پوکی استخوان ناشی از یائسگی و پیری وجود دارد؟

بلی. تفاوت اصلی در نوع شکستگی ها است. زیرا در پوکی ناشی از یائسگی بیشتر بافت استخوانی اسفنجی کاهش می یابد و لذا شکستگی بیشتر در ستون مهره ها و لگن و مچ دست رخ می دهد ولی در پوکی کهولت، هر دو نوع استخوان به یک نسبت کاهش می یابند و لذا هم شکستگی گردن استخوان ران و هم سایر استخوانها رخ می دهد.

پوکی استخوان مرضی (ثانویه)

آیا بجز یائسگی و کهولت ممکن است در سایر سنین نیز پوکی استخوان رخ دهد؟ به عبارت دیگر آیا ممکن است کودکان و نوجوانان و یا افراد میانسال نیز دچار پوکی استخوان شوند؟

بلی. آنچه که تاکنون شرح دداده شد مربوط به حالات معمولی ناشی از روند یائسگی و پیری بود، ولی برخی بیماریها وجود دارند که می توانند در هر سنی موجب پوکی استخوان شوند. بیماریهای شایع و یا مهم این نوع پوکی استخوان (مرضی یا ثانویه) عبارتند از:

  • داروها: همچنانکه در مطالب قبلی ذکر شد مصرف طولانی مدت برخی از داروها (خصوصا استروئیدها یا همان داروهای معروف به، کورتون دار هورمون تیروئید، هپارین، برخی از داروهای ضد تشنج و برخی از مُدرها) می توانند موجب بروز پوکی استخوان در هر سنی شوند که خوشبختانه اکثرا با تحت نظر بودن پزشک و مصرف مقادیر کافی کلسیم، ویتامین « د » و گاهی داروهای ضد پوکی استخوان قابل پیشگیری هستند.
  • پرکاری پاراتیروئید: همچنانکه در فصول قبل ذکر شد، هورمون پاراتیروئید باعث جذب و برداشت املاح از استخوان می شود و در پرکاری پاراتیروئید میزان این هورمون افزایش یافته و می تواند در فرد موجب پوکی استخوان شود.
  • پرکاری تیروئید: در پرکاری تیروئید سوخت و ساز استخوان افزایش می یابد و درجاتی از پوکی استخوان رخ می دهد ولی شکستگی استخوان چندان شایع نیست.

علل و بیماریهای مسبب پوکی استخوان ثانویه (مرضی)

بیماریهای غدد                                                    بیماریهای مغز استخوان (و خون)

- کم کاری غدد جنسی                                                - مولتیپل میلوم (نوعی سرطان)

- دیابت (وابسته به انسولین) 1                                        - لنفوم (نوعی سرطان)

- اختلالات هیپوتالاموس                                               - لوکمی (سرطان خون)

- زیادی هورمون شیرساز                                             - کم خونی همولیتیک

- سندرم کلاین فیاتر و تِرنِر                                            - سرطان منتشر

- بلوغ دیر رس                                                        بیماریهای بافت همبند

- پرکاری تیروئید                                                       - نقص استخوان سازی

- پرکاری پاراتیروئید                                                    - سندرم مارفان

- افزایش ترشح استروئید داخلی                                           - هوموسیستینوری

- کمبود هورمون رشد                                                       داروها

بیماریهای گوارشی                                                       - استروئیدها (داروهای کورتن دار)

- برداشت قسمت اعظم معده                                                 - تیروکسین

- اختلالات جذب مواد غذایی                                                 - داروهای ضد تشنج

- زردی مزمن انسدادی                                                     - سیکلوسپورین

- سیروز کبدی                                                             - شیمی درمانی

- فقدان لاکتاز                                                               علل ناشناخته

                                                                              - عدم تحرک

                                                                              - آرتریت روماتوئید (روماتیسم)

 

 

1-فقط باعث کاهش توده ی استخوانی می شود و تاثیری در میزان شکستگی استخوانی دارد.

پوکی استخوان نوجوانی (Idiopathic Juvenile Osteoporosis): این نوع پوکی استخوان یک بیماری نسبتا نادر در نزدیکی بلوغ بوده (8 تا 14 سالگی) و در آن کودک یا نوجوان دچار درد کمر، ران و پا و گاهی زانو یا مچ پاها می شود. علت این مسئله هنوز شناخته نشده است و از ویژگیهای آن این است که خودبخود ظرف 2 تا 6 سال خود بهبود یافته و برطرف می شود.

نقص استخوان سازی (Osteogenesis Imperfecta): این بیماری یک اختلال ژنتیکی (ارثی) بوده و در آن، ساخت کلاژن (مهمترین ماده ی آلی بافت های همبند و استخوان) مختل می باشد. بیماری دارای اشکال مختلف بوده و اغلب با اختلالات اسکلتی (از جمله کوتاهی قد و شکستگی های غیرطبیعی) و تغییر رنگ سفیدی چشم (معمولا آبی رنگ) مشخص می شود.

نکته: مصرف بیش از حد ویتامین آ (Vitamin A) می تواند موجب افزایش شکستگی استخوان (خصوصا گردن استخوان ران) شود.

 

 

نویسنده: دکتر علیرضا خدامی

 

کلمات کلیدی : تشخیص پزشکی ، نمونه های آزمایشگاهی ، آزمایشگاه ، آزمون های غربالگری ، آزمایش غربالگری ، کم خونی ، آزمایش کم خونی ، آزمایشات کبدی ، آزمایش خون ، تست های کبدی ، آزمایش قند خون ، پوکی استخوان ، علل پوکی استخوان ، پوکی استخوان پیری ، شکستکی استخوان ، کلسیم ، ویتامین د